直腸がん手術後の再発・転移を防ぐ方法

私の国では、大腸がんのうち直腸がんが約60％を占めており、根治手術後の5年生存率は50～60％です。治療失敗の主な原因は局所再発と遠隔転移です。局所再発は直腸がん手術後の短期死亡率の大きな要因である可能性があり、患者の約 80% が遠隔転移を伴わずに局所再発で死亡しています。文献によれば、直腸がんの局所再発率は 12.7 ～ 31 パーセントの範囲です。このことは、直腸癌の根治手術後の局所再発を予防することが、直腸癌の生存率を向上させる上で重要な臨床的意義を持つことを示しています。

腫瘍の完全な根治切除とリンパ節郭清は、直腸癌手術後の局所再発を防ぐ鍵である。

直腸がんの手術後の局所再発は、腫瘍自体の病理学的タイプ、腫瘍細胞の分化の程度、腫瘍の大きさ、位置、リンパ節転移、ステージなどの主な要因に関連しています。手術中の操作は腫瘍の再発に重要な役割を果たします。術後の局所再発率は15.7%（腹会陰式切除術（APR）再発率は16.9%、肛門温存低位前方切除術（LAR）再発率は14.3%）であった。直腸癌手術後の局所再発率を下げるためには、腫瘍の完全な根治切除とリンパ節郭清が非常に重要であると考えています。

下部直腸癌に対するマイルズ手術後の会陰再発率が高い理由の 1 つは、腫瘍の根治切除の範囲が不十分なことです。多くの病院ではマイルズ手術を行っていますが、この手術では会陰切開は肛門周囲、肛門管、直腸壁に沿ってのみ行われ、直腸付近の骨盤組織は切開されません。手術の最後に会陰創傷を縫合し、退院時には一次治癒しています。実際には、これにより会陰部の局所再発の可能性が大幅に高まります。さらに、下部直腸癌の肛門形成術において括約筋の代わりに肛門傍筋を使用することは、十分な範囲で腫瘍を切除できず、実際には局所再発率が上昇することが示されているため、推奨されません。決定的な役割を果たす手術手技の影響を考慮すると、手術手技によって引き起こされる会陰部および骨盤部の局所再発を回避するために、手術中に以下の点に注意する必要があると筆者は考えている。下部直腸がん、特に肛門管に浸潤したがんや肛門管がんの場合、肛門と直腸の周囲の組織の切除範囲が会陰腫瘍の再発に極めて重要です。会陰部の皮膚切開の範囲: 坐骨結節から肛門縁までの線の中間点が、皮膚切開の両側の目印となります。前方の刃先は、陰嚢小帯の付け根から肛門縁までの線の中間点（女性の場合は、大陰唇の後交連から肛門縁までの中間点）にあり、後方の刃先は尾骨の先端にあります。上記のマークは、肛門の周りに楕円形の皮膚切開を形成します。皮膚を切開した後、手術マージンが腫瘍から少なくとも 3 cm 離れていることを確認するために、皮下脂肪を切開に沿って両側に斜めに除去し、肛門周囲のリンパドレナージ領域の組織を除去します。

外側直腸靭帯、肛門挙筋、肛門尾骨靭帯は、特に腫瘍の根元の組織をできるだけ骨盤壁に近い位置で切除し、切除範囲を広げる必要があります。このようにして、直腸がんの腹部および会陰部の根治標本が完全に除去され、腹腔から分離された直腸および中直腸も除去され、会陰欠損部が形成されます。著者の経験では、マイルズ手術後の会陰切除後に形成される欠損領域には、少なくとも外科医の拳ほどの大きさのスペースが確保されるはずです。そもそも会陰創傷が治癒すると期待すべきではなく、肛門周囲の皮膚と皮下組織を多く残すべきです。肛門周囲に沿って小さな円形の切開のみが行われ、直腸壁に沿って会陰と周囲の骨盤組織がほとんど除去されない場合は、マイルズ手術の根本的な意義が失われ、術後の会陰再発の可能性が排除されます。

直腸がんの根治切除では、骨盤分離時に鋭利な分離を使用して中直腸を完全に除去します。これが「全中直腸切除術」（TME）の手術原理です。中部から上部直腸がんだけでなく、下部直腸がんの腹会陰切除術でも局所再発率を低下させるため重要です。 TME 原則に従って実施された根治的前方切除術 152 例のうち、42 例で遠位腫瘍切除が 1 cm 以下となり、手術後に再発は発生しませんでした。遠位腫瘍切除が1cmを超えた110例のうち、再発したのはわずか4例であり、局所再発率を下げる鍵は切開の長さではなく、中直腸切除の範囲にあることが示されています。