骨折患者の看護問題

いわゆる骨折は、その名の通り、骨または骨構造の完全または部分的な破損を指します。これは子供や高齢者によく見られますが、若者や中年層にも時々発生します。患者は個々の部位に骨折を起こすことが多く、少数ではあるが複数の部位に骨折を起こす患者もいます。適切なタイミングで適切な治療を受ければ、ほとんどの患者は本来の機能を回復することができます。回復の過程では、骨折した患者の看護という問題にしばしば遭遇します。以下でそれについてお話ししましょう。

看護問題1:バイタルサインの異常な変化

多発骨折、開放骨折、多臓器損傷を引き起こす重度の外傷は、バイタルサインの変化に影響を及ぼします。重度の骨折後には、ショック、脂肪塞栓症候群、成人呼吸窮迫症候群、挫滅症候群などの合併症が起こり、患者の死に至ることもあります。

看護対策：

（１）重症患者はできるだけ早くICUに移送されるべきである。条件が満たされない場合は、さまざまなモニタリング装置を使用して、患者の状態やバイタルサインの変化を注意深く観察する必要があります。

（２）各種重傷・外傷合併症の病理変化や臨床症状に精通し、異常が発見された場合には早期に正しい判断を下し、適時に対応する治療・看護措置を提案することができる。

（３）後見は専任者が行い、看護観察計画、看護プログラムを厳格に策定し、交代制を厳格に実施する。

（4）輸血、輸液、緊急投薬を確実に行うために効果的な静脈アクセスを確立する。

（５）患者の意識、呼吸、脈拍、体温、血圧、貧血の兆候、尿量、尿の質、中心静脈圧、肺動脈楔入圧、投薬、酸素吸入、反応などの詳細な記録を含む観察記録を注意深く保管する。

看護問題2: 痛み

外傷や骨折による痛みに加え、不十分な固定、創傷感染、組織の圧迫、虚血によっても痛みが生じることがあります。痛みの性質は原因によって異なります。

看護対策：

（１）臨床観察を強化し、痛みのさまざまな性質と臨床症状を区別し、痛みのさまざまな原因を特定する。一般的に、手術後の傷の痛みは手術後1～3日はひどくなりますが、日を追うごとに徐々に軽減し、楽になっていきます。外傷や骨折による痛みは、整復固定後に大幅に軽減されることが多く、腫れが治まるにつれて徐々に和らぎます。開放性損傷と感染症の組み合わせは、外傷の 2 ～ 4 日後に発生することが多く、痛みは徐々に悪化したり、脈打つような痛みになったりします。感染した部位の皮膚は赤く腫れ、熱を持ち、傷口から膿がにじみ出たり、悪臭がしたりすることもあります。膿瘍が形成されると、変動が生じることがあります。虚血性疼痛は、外部固定器具の締め付けすぎや四肢の重度の腫れによって引き起こされ、圧迫された組織や四肢の遠位部に激しい痛みとして現れ、皮膚の蒼白、しびれ、体温の低下を伴います。より広範囲またはより重度の虚血がある人は、受動的に指（つま先）を伸ばすときに痛みが増すことがあります。

（２）痛みのさまざまな原因に基づいて対症療法を行う。現場での応急処置では、外傷や骨折のある負傷者は、搬送中の痛みを軽減するために一時的に固定し、適時にデブリードマンと修復を行う必要があります。感染が見つかった場合は、傷口を治療し、排液を開始し、有効な抗生物質を全身に投与するよう医師に通知する必要があります。虚血性疼痛の圧迫を緩和し、外部固定器具を適時に緩める必要があります。褥瘡が発生した場合は、適時に褥瘡ケアを行う必要があります。コンパートメント症候群が発生した場合は、速やかに手術を行い、徹底した切開と減圧を行う必要があります。

（３）診断された重篤な疼痛を有する患者に対しては、局所対症療法の前にモルヒネ、ペチジン、鎮痛剤などの鎮痛剤を使用し、患者の痛みを軽減することができる。

（４）各種看護動作を行う際は、患者に苦痛を与えたり、苦痛を悪化させたりしないように、動作は優しく正確に行い、乱暴で激しい動作は避ける。

（５）治療や看護のために患者の移動が必要となる場合には、事前に患者にその必要性を説明し、患者の協力を得ること。動作中は、負傷した部分を支えて保護することに集中し、ゆっくりと快適な姿勢に移動し、一気に完了するようにしてください。

（６）切断された肢（指）の再接着後、患者の肢の痛みは速やかに特定され、効果的に緩和され、痛みが血管のけいれんを刺激し、再接着された肢の生存に影響を与えないようにする必要がある。

（７）患者が切断後に患肢に痛みを感じる場合は、痛みは時間が経てば自然に消えるので鎮痛剤を使用する必要はないことを患者に辛抱強く伝える必要がある。

（８）不安をコントロールしたり、看護師と患者の良好な関係を築いたり、視覚や触覚による注意散漫を利用して患者の注意をそらしたり、そらしたりするなど、非侵襲的な鎮痛法を使用する。さらに、冷湿布、温湿布、マッサージ、皮膚軟膏も骨折患者の痛みを和らげることができます。

看護問題3：腫れ

骨折または軟部組織の損傷の後、損傷した手足に局所的に反応性浮腫が発生します。さらに、局所的な内出血、感染、血液循環障害などによっても、負傷した手足にさまざまな程度の腫れが生じることがあります。

看護対策：

（１）腫れの原因を速やかに特定し、適切な対症療法を行う。

（２）患肢を適切に挙上する。禁忌がない場合は、筋肉と関節の機能的な運動をできるだけ早く再開して、損傷した部分の血液循環を促進し、静脈血とリンパ液の戻りを促し、四肢の腫れをできるだけ早く予防、軽減、または除去する必要があります。

（３）損傷の初期段階では、局所的な冷湿布を施すことで毛細血管の透過性と滲出液を減らすことができる。損傷して破裂した小血管を凝固させて出血を速やかに止め、腫れを軽減します。

（4）四肢の腫れに血行障害を伴う場合は、副木や絆創膏などの外固定具がきつすぎないか確認する。締め付けがきつすぎる場合は、すぐに圧力を解放してください。

（５）四肢の腫れがひどい場合は、コンパートメント症候群の可能性に注意し、適切な治療を受けるために速やかに医師に連絡しなければなりません。

（６）四肢再接着後の四肢の腫れには多くの原因があり、例えば、①静脈還流不足、 ② 不完全なデブリードマンと重度の反応性腫脹②四肢部に巨大な血腫がある④ 切断された四肢の虚血が長期化し、対応する細胞の腫脹と間質浮腫が生じる。 ⑤ 創傷感染、不適切な体位、リンパ逆流障害など。発生した場合は、速やかに主治医に報告し、原因を慎重に突き止め、それに応じて治療してください。

（7）感染により組織が腫れた場合は、医師に連絡して局所の傷の治療、抜糸、傷口の排膿、抗生物質湿布を行うとともに、有効な抗生物質を速やかに使用してください。