薬物注入による偽大腿動脈瘤の手術合併症と治癒不良の分析

近年、薬物中毒者の薬物注射によって引き起こされる大腿仮性動脈瘤（FFA）の数が増加傾向にあります。この病気は、偽腫瘍、肝炎、HIVウイルスの感染を伴うことが多く、さらには出血性ショックを起こして死に至ることもあります。したがって、緊急手術計画を正しく選択することが、手足と命を救う鍵となります。当院では過去10年間に薬剤注射によるFFAを救急外来で計58例受け入れており、そのうち46例が緊急手術を受け、14例が術後合併症を発症したり回復不良となった。術後合併症や治癒不良の原因の診断と治療に関する当科の経験を以下に報告します。

1. 一般情報:

このグループの患者58人のうち、男性は53人、女性は5人で、年齢は21歳から52歳（平均32.4±3.2歳）でした。左下肢に47個、右下肢に11個の病変があり、そのうち3個は対側手術を受けた患者であった。病気の局所経過は1日から65日、薬物投与期間は10か月から11年です。

2. 臨床症状：

患者全員の鼠径部に、赤く腫れ、痛みを伴い、脈打つような腫瘤がありました。 48 人の患者は活動性出血を呈し、10 人の患者は腫瘍が破裂寸前であり、36 人の患者は出血性ショックを呈し、49 人の患者は B 型肝炎ウイルス感染を併発し、33 人の患者は C 型肝炎ウイルス感染を併発し、2 人の患者は HIV ウイルス感染を併発していました。 58人の患者のうち12人は個人的な理由で外科治療を断念し（HIV感染者2人を含む）、自主的に救急外来から退院した。緊急手術を受けた46人の患者のうち、39人が総大腿動脈FFAを、5人が腸骨大腿動脈FFAを、1人が深大腿動脈FFAを、1人が浅大腿動脈FFAを施行した。

3. 外科的治療：

診察後、血液検査と局所圧迫止血を実施し、血行動態不安定例には血液量増加と輸血を行った。

気管内麻酔下で、FFA の近位端で外腸骨動脈または近位総大腿動脈を分離し、動脈を持ち上げ、隣接する分枝動脈を上下に分離して適切に保護し、FFA の遠位端で縦切開を行い、浅大腿動脈を解放して逆流出血を制御します。腸骨大腿動脈と浅大腿動脈を遮断し、FFAを縦に切開し、壊死組織、感染物、古い血栓、異物を除去し、腫瘍壁に沿って創傷を徹底的に洗浄した。腫瘍腔底部の深大腿動脈と浅大腿動脈の逆流血を確認します。

浅大腿動脈の逆流、下肢遠位部の温度、虚血の兆候を観察します。薬剤注入時間が短い、デブリードマンが徹底している、感染が軽度、逆流が不良、末梢虚血が明らかである、または動脈瘤腔が深大腿動脈の開口部より近位にある患者の場合、デブリードマン後の切開創の内側トンネルまたは動脈瘤腔を通して人工血管で大腿動脈を再建します。薬物を長期間注射している患者、感染や破裂を繰り返している患者、徹底した洗浄が困難な患者、逆流が良好である患者、遠位端に明らかな虚血がない患者、または動脈瘤腔が深大腿動脈の開口部を超えている患者の場合は、総大腿動脈、浅大腿動脈、深大腿動脈を7番糸で結紮し、続いて1番糸で縫合結紮を行う必要があります。

4. 統計分析：

全患者の周術期の状態を調査し、写真に記録しました。カウントデータは％で統計的に記述され、まれな合併症や異常な状態が記録され、綿密に追跡されました。

結果

46人の患者のうち手術による死亡はなく、手術中の出血量は10～50mlで、術中の血行動態は安定していた。大腿動脈縫合結紮術を受けた39人の患者のうち、1人（2.6%、1/39）に患肢の一過性虚血が発現したが、対症療法後に症状は改善した。 2例（5.2%、39例中2例）は明らかな虚血を呈したが、トンネルバイパスによるePTFE人工血管再建術後に回復した。 1例（2.6%、1/39）は明らかな下肢虚血を呈し、切断手術を受けるために地元の病院へ自主退院した。トンネルバイパスによるePTFEグラフト再建術を受けた4人の患者は順調に回復しました。腫瘍腔を通してePTFEグラフト再建術を受けた3人の患者のうち、1人（33.3%、1/3）に手術後12日目に鼠径部膿瘍と下肢腫脹が発現した。超音波検査では移植片感染と深部静脈血栓症が確認されました。患者は、移植片の除去、動脈の遠位端と近位端の結紮、切開排膿、および血栓溶解療法の後に回復しました。 4 例 (8.7%、4/46) に鼠径部切開リンパ瘻が認められましたが、2 ～ 4 週間の排液後に改善しました。 1 例 (2.2%、1/46) では術後に患肢のうっ血性腫脹が発現したが、これは術中の深部静脈結紮に関連するものと考えられ、3 週間の対症療法後に軽減した。 2 例 (4.4%、46 例中 2 例) で術後に患肢に深部静脈血栓症が発生したが、対症療法で症状は軽減した。 2例（4.4%、2/46）に下肢麻痺がみられたが、これは術前の圧迫包帯と虚血再灌流障害に関連していると考えられ、術後4～8週間で部分的に改善した。

話し合う

薬物注射によるFFAは、近年当科でよく見られる緊急事態の一つです。 「まず命を救い、次に手足を救う」という原則に基づき、私たちは術前治療、手術経路、術中の腸骨大腿動脈再建の原則を標準化し、不適切な初回手術方法による再手術の可能性を大幅に減らしました。手術を受けた46人の患者のうち、再手術を受けたのは4人だけで、そのうち1人は地元の病院で切断手術を受け、再手術率は8.7％でした。薬物注入によるFFAの病態生理は、外傷や介入穿刺による偽大腿動脈瘤や動脈硬化症に起因する真大腿動脈瘤の病態生理とは異なるため、手術を受けた46人の患者のうち14人に対応する合併症が発生したり、回復が不良になったりした。当院では、上記の合併症や治癒不良に対して、以下のような治療・予防策を行っております。

（１）腸骨大腿動脈幹結紮後の患肢の虚血：

薬剤を繰り返し注射すると、局所の周囲組織に多数の新しい血管が誘発されます。同時に、腸骨大腿動脈セグメントの側副血管は、上殿動脈と下殿動脈、内大腿回旋動脈と外側大腿回旋動脈、および深大腿動脈の最初の穿通枝との間の「交差吻合」などの側副循環を形成します。これらは、下肢の主動脈を直接縫合するための 2 つの解剖学的基礎となります。しかし、臨床的には、主動脈縫合結紮後に重度の下肢虚血に苦しみ、腸骨大腿動脈再建のための再手術や、さらには切断が必要となる患者が多くいます。このグループで縫合結紮術を受けた39名の患者のうち、1名は「左FFAの破裂と出血」のため他院で四肢切断を受け、もう1名は当科での​​外腸骨動脈の緊急縫合結紮術の2週間後に地元病院で四肢切断を受けました。したがって、主動脈の縫合または再建の選択は、薬剤注入による FFA 手術中に直面する主な困難です。我々の経験では、薬剤注入時間が長く、浅大腿動脈と深大腿動脈の逆流が良好で、動脈瘤腔が内側および外側大腿回旋動脈より遠位に位置し、デブリードマン後に遠位肢の斑点が消失し、皮膚温度が回復した患者は、完全な局所側副循環が示唆され、動脈瘤の近くおよび遠位の主動脈を縫合することができます。重度の局所感染や広範囲の膿瘍がある患者の場合、まず腸骨大腿動脈縫合を行い、必要に応じて第2段階の手術で人工血管再建を行うこともあります。

（２）人工血管感染症：

腫瘍腔が破裂するか膿瘍が形成されるかに関わらず、薬物注射によって引き起こされるほぼすべてのFFAは感染症を合併します。様々な年齢の局所的な血栓があり、腫瘍壁には壊死組織が多くあります。薬物注入や自己圧迫を繰り返し行うと、腫瘍腔にガーゼや脱脂綿が詰まって腫瘍の徹底的な消毒やデブリードマンが困難になり、局所感染が重篤化し、細菌が大量に定着し、腫瘍腔のほとんどが閉じられなくなります。人工血管は合成材料で作られているため、感染に対する耐性が自己血管ほど良くなく、感染源となりやすく、最終的には機能不全に陥ります。このグループでは、6 例がトンネルバイパスによる ePTFE 人工血管再建術を受け、そのうち 2 例が再手術、4 例が初回手術であり、全例が順調に治癒しました。 3 例は腫瘍腔から手術を受けたが、1 例は失敗した。したがって、人工血管再建の適応がある患者の場合、腫瘍腔をバイパスするためにトンネルバイパスによる人工血管を使用することが日常的に行われるべきである。

（３）術後静脈逆流障害または血栓症：

FFA が形成される前、麻薬中毒者は主に末梢静脈注射を採用しており、これにより四肢の表在静脈が複数閉塞し、影響を受けた四肢の静脈還流は主に深部静脈系を経由します。患者によっては、深部静脈注射により深部静脈血栓症を発症し、静脈還流は徐々に開通する側副血行路のみとなる場合もあります。当科で緊急手術を受けた46例のうち、1例に患肢の腫脹がみられたが、これは手術中に過度に分離したことで大腿静脈の局所静脈還流路または縫合部が損傷したことが原因と考えられる。他の 2 例では、手術の約 1 週間後に患肢の深部静脈血栓症が発生しましたが、これはおそらく固定と手術による外傷反応に関連していたと考えられます。したがって、私たちの経験では、側方分離によって戻り静脈への損傷を最小限に抑え、大腿静脈が損傷していない場合や感染性血栓がない場合は手術中に大静脈を切断して縫合することを避け、縫合を避けるようにし、必要に応じて、適切に解放した後に修復または端々吻合を行うということになります。低分子量ヘパリン抗凝固薬は、軽度の線溶状態を維持するために手術後一定期間断続的に投与されるべきであり、これにより患肢の活動低下および逆流閉塞に起因する深部静脈血栓症を大幅に軽減することができる。

（４）術後リンパ瘻：

薬物注射によるFFAの患者は、鼠径部に明らかな炎症と腫れが見られます。手術経路に沿って、複数のリンパ節の腫大または癒着、およびびまん性のリンパ滲出が見られることがあります。手術中に過度に外側に離開したり、大きく鋭利な切開をしたりすると、創面切除後に創傷から大量のリンパ液が漏出したり、患肢のリンパの流れが阻害されたりして、術後の創傷治癒が悪くなったり、感染が制御不能になったり、血管の再建に影響を及ぼすこともあります。手術後にリンパ瘻を発症した患者は 4 名で、発生率は 8.7% (4/46)、最長期間は 27 日でした。私たちの経験は次のとおりです。

⑴ 近位腸骨大腿動脈を遊離させる際は、鼠径部の縦切開または外側に凸となる円弧状の切開を心がけ、横切開や臍に凹となる円弧状の切開は避ける。浅大腿動脈を解放するための切開は、可能な限り大腿部の前外側で行うべきであり、これにより大腿部内側の上行リンパ管への損傷を軽減することができる。

⑵ リンパ節の除去を避け、分離中にリンパ節の周囲の自由領域を減らし、リンパ節をバイパスするか、リンパ節から離れるようにします。

⑶ 創面のリンパ滲出部を全面電気凝固してリンパ管を閉鎖し、太いリンパ管腔の断面を８の字型に縫合する。

（4）切開部が緊張し、滲出液が多い場合は、第2段階で切開部を閉じるか、半ゴムチューブを使用して排液時間を適切に延長し、切開部に液体が溜まらないようにします。

⑸適切な圧迫包帯を巻く。

結論として、薬物注入によるFFAによる患肢の血液供給と偽腫瘍の包括的な評価、手術計画と低侵襲手術の個別選択、手術中の細部への注意により、術後合併症の発生率と治癒不良を減らすことができます。